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河北煤礦安全監察局

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開灤能源化工股份有限公司 范各莊礦業分公司“3·11”頂板事故調查報告

時間:2019-04-09 09:29點擊:
       2019年3月11日12時13分,開灤能源化工股份有限公司范各莊礦業分公司(以下簡稱范各莊礦業分公司)井下2321S切眼掘進工作面發生一起死亡一人的頂板事故。直接經濟損失78.8532萬元。
       事故發生后,范各莊礦業分公司向河北煤礦安全監察局冀東監察分局、唐山市應急管理局等有關部門報告了事故。
       接報后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定,河北煤礦安全監察局冀東監察分局會同唐山市應急管理局、唐山市紀委監委、唐山市古冶區公安分局、唐山市總工會等部門有關人員及時趕赴事故現場,成立了事故調查組。調查組通過現場勘察、調查取證和技術分析,查明了事故經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下:
       一、事故單位概況
       (一)開灤(集團)有限責任公司概況
       開灤(集團)有限責任公司前身是開灤礦務局,始建于1878年,1999年底改制為開灤(集團)有限責任公司。目前,開灤集團已發展成煤炭生產、洗選加工、煤化工、現代物流、礦業工程服務、金融服務、文化旅游、裝備制造、熱電、建筑施工等多業并舉的大型企業集團,主要分布在河北唐山、河北張家口、河北承德、河北石家莊、河北廊坊、內蒙古鄂爾多斯、新疆準東、山西介休和國外加拿大蓋森地區;集團公司直接設立的分公司38家,下轄全資和控股子公司150家,其中包括1個能源化工上市公司。開灤能源化工股份有限公司下屬包括范各莊礦業分公司在內的2個生產礦井。
       (二)礦井概況
       范各莊礦業分公司始建于1958年,1964年投產,是國有大型煤炭企業。目前礦井核定綜合生產能力為480萬噸/年。位于河北省唐山市,地理座標為東經113°28′,北緯  39°33′。井田共有5、7、8、9、12五個可采煤層。煤種為肥煤,煤塵均具有爆炸性,爆炸指數在29.4~34.89%之間;2018年瓦斯鑒定結果為低瓦斯礦井。
       范各莊礦業分公司井田開拓方式采用立井、多水平集中運輸大巷、集中上山、階段石門開拓方式。采用走向長壁后退式全部垮落采煤方法,綜合機械化回采工藝。公司共有4個綜采隊、3個掘進區、1個開拓區,現有員工5012人。
       范各莊礦業分公司依法取得了各種證照。采礦許可證號為:C1000002010031120063044,有效期至2030年11月;安全生產許可證號為:(冀)MK安許證字 [2007]0006,有效期至2019年11月1日;礦長喬曉純安全生產知識和管理能力考核合格證證號為:130202196702221212,有效期至2019年7月12日;企業營業執照注冊號為:130200300007034;企業統一社會信用代碼91130204601044252P。
       范各莊礦業分公司礦級領導均經過了安全資格培訓,取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;礦井設有專職安全副經理和安全管理部,負責全礦井安全管理工作。安全管理部配有部長1名,主任工程師1名,副部長5名,共有專職安全管理人員39名。
      (三)事故地點概況
       本次事故發生在二水平南三采區2321S切眼掘進工作面。2321S工作面風道設計長度1092m,設計規格為4.5×2.6m,采用29U金屬拱型支架支護。運道設計長度1125m,巷道規格4.5×2.6m,采用29U金屬拱型支架支護,運道施工到位后開始施工切眼,切眼設計長度165m,巷道規格為3.8×2.6m,采用3.15m單體液壓支柱配合長度3.8m、直徑不小于180mm圓木支護,排距0.6m,北幫采用2.0m長φ20mm玻璃鋼錨桿掛塑編網支護,南幫采用2.0m長φ20mm等強錨桿掛塑編網支護,錨桿間距不大于0.8m,排距0.6m。正頂圓木卡U型鋼作為整體連接。兩側單體液壓支柱采用鐵撐子作為整體連接。距離巷道南幫2.4m加打一趟順山托板加強支護。事故發生時,切眼已施工132m,事故地點位于2321S切眼掘進工作面迎頭。
       切眼使用EBZ160掘進機掘進,采用SGW-40T刮板輸送機運煤,運道采用800mm膠帶輸送機運煤。通風方式采用局部通風機壓入式通風,延接直徑600mm的風筒。
       該區域12下煤層為簡單結構中厚煤層,煤層類型為半光亮型和半暗淡型,煤層厚度在0.6-2.5m,平均煤厚1.59m,煤層傾角7°-14°平均傾角10°(事故地點傾角8°),事故地點12煤層與12下煤層夾矸1.5m厚,為灰黑色粉砂巖,12下煤層1.8m厚。
       二、事故發生經過和事故救援情況
      (一)事故發生經過
       2321S切眼掘進工作面由范各莊礦業分公司掘進二區負責施工。2019年3月11日六點班,掘二區書記韓春嶺主持班前會,首先進行點名簽到和職工身體狀況的安全確認,講了職工職業健康查體注意事項,重點強調了施工安全、動態達標及現場規范操作,會上布置了當班工作任務,2321S切眼掘進工作面進尺5排。當班2321S下切眼掘進工作面出勤10人。
        班前會結束后員工陸續更衣下井。
        班長楊長富帶領岳紅剛等10人去2321S切眼掘進工作面。8點到工作面后,先進行了安全確認,組長趙士良現場安排岳紅剛、趙亮、劉新海、劉建華負責北幫,趙士良、闞漢月、李增光、王立超負責南幫,甘宗生負責操作掘進機。然后開始割煤掘進,順序是割一排,岳紅剛北半部敲幫問頂,趙士良觀山,趙士良南半部敲幫問頂,岳紅剛觀山,然后按分工上頂部圓木和單體柱,按順序一直做完第三排。趙士良和闞漢月、岳紅剛和劉新海分別負責南幫、北幫從外往里打三排上部的兩個幫錨桿眼和上錨桿以及補上落后三排的幫部下面1個錨桿眼。其他4人去后面接溜子,班長去巡視。
       岳紅剛和劉新海負責打北幫眼,岳紅剛負責鉆眼,面朝北幫,背朝煤壁,劉新海站在其左側下方配合打眼。12時13分,在北幫末排上數第二個眼鉆進0.85m時,迎頭突然片落一塊650mm×400mm×300mm矸石,將岳紅剛砸傷埋壓。
       (二)事故救援情況
       班長楊長富在距離迎頭12.6m處組織接溜子,聽到異響后,立即到迎頭查看情況,組織現場人員施救,將岳紅剛救出。此時,技術區長郭振瑋從風道巡視完畢到了切眼,查看情況后分別向公司調度室及安管部進行了匯報,隨后組織現場人員將傷者運至1300正石門口等待救援。
       12時16分調度室接到匯報后,立即啟動應急預案,通知公司救護隊下井,13時08分救護隊到達1300正石門,進行現場急救,13時10分開灤范各莊礦醫院醫生到達現場,繼續進行現場急救,13時31分護送上井,13時35分送到開灤范各莊礦醫院進行搶救。14時55分經搶救無效死亡。
       三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
       (一)人員傷亡情況
       事故造成一人(岳紅剛)死亡。
      (二)直接經濟損失
       本次事故共造成直接經濟損失78.8532萬元,其中:一次性工亡補助金72.79萬元,喪葬補助金3.2632萬元,現場搶救費用0.1萬元,處理事故的事務性費用2.7萬元。
       四、生產安全事故應急處置評估
       范各莊礦業分公司“3·11”頂板事故發生后,立即啟動了應急預案,通知了公司救護隊組織救援,同時向公司有關領導進行了匯報。公司主要負責人接到事故匯報后及時向有關部門報告了事故。
       在本次事故救援過程中,現場人員處置得當,救護隊出動迅速、及時,應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防范次生事故等措施落實到位。
       五、事故發生的原因和事故性質
      (一)事故原因
       1.直接原因
       2321S切眼掘進工作面打錨桿眼過程中未嚴格執行敲幫問頂制度也未采取防止迎頭煤壁片幫措施,煤壁片幫,掉落矸石將站在煤壁下打錨桿眼的岳紅剛砸傷致死。
       2.間接原因
       (1)現場安全管理工作不到位。現場安全管理人員未盯住重點工作部位,沒有及時制止打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及未采取防止迎頭煤壁片幫措施的不安全行為;現場安全隱患排查治理工作有疏漏,至事故發生時未發現打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及迎頭煤壁片幫等安全隱患;工序安排不合理,打幫錨桿眼過程中未安排專人觀山;安全監督檢查工作有漏洞,未及時發現并制止在危險區域作業的不安全行為。
       (2)技術管理工作有漏洞。編制的《2321S切眼施工安全技術措施》內容不全,未對打眼工序做出具體要求,也未明確站在迎頭煤壁下打眼的敲幫問頂及防止迎頭煤壁片幫等安全技術措施;安全技術措施審批把關不嚴,未及時發現并修改安全技術措施中存在的內容不全問題;對安全技術措施編制、審批工作監督檢查不到位,未及時發現安全技術措施中存在的內容不全問題。
       (3)職工安全教育不到位。職工安全意識差,缺乏危險辨識能力,自主保安和相互保安工作落實不到位。
       (二)事故性質
       經事故調查組對事故原因的調查分析,認定此事故是一起責任事故。
       六、事故責任的認定以及對事故責任人員和責任單位的處理建議
       通過對事故的調查分析,事故調查組提出如下責任認定和處理建議:
       (一)對事故責任人員的責任認定及處理建議
       1.岳紅剛,群眾,范各莊礦業分公司掘進二區六點班工人,負責敲幫問頂、觀山工作。忽視安全,違規作業。未嚴格執行敲幫問頂制度也未采取防止迎頭煤壁片幫措施,煤壁片幫,掉落矸石造成事故。是事故的直接責任者。鑒于其在事故中死亡,建議免予責任追究。
       2.趙士良,群眾,范各莊礦業分公司掘進二區六點班工人,組長,負責敲幫問頂、觀山工作。作為安全互保人員,沒有及時制止岳紅剛的違規作業行為,對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規定,建議給予三千元罰款的行政處罰。
       3.楊長富,群眾,范各莊礦業分公司掘進二區2321S切眼掘進工作面六點班班長,負責組織迎頭掘進施工。沒有盯住重點工作部位,沒有及時制止打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及未采取防止迎頭煤壁片幫措施的不安全行為;現場安全隱患排查治理工作有疏漏,至事故發生時未發現打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及迎頭煤壁片幫等安全隱患;工序安排不合理,打幫錨桿眼過程中未安排專人觀山,對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分,并由范各莊礦業分公司免去班長職務;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規定,建議給予三千元罰款的行政處罰。
       4.吳奇,群眾,范各莊礦業分公司掘進二區技術員,負責掘進二區規程措施編制、貫徹、員工安全培訓工作。編制的《2321S切眼施工安全技術措施》內容不全,未對打眼工序做出具體要求,也未明確站在迎頭煤壁下打眼的敲幫問頂及防止迎頭煤壁片幫等安全技術措施,對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
       5.郭振瑋,中共預備黨員,范各莊礦業分公司掘進二區技術副區長,負責本單位技術管理工作,事故當班井下帶班。安全技術措施審批把關不嚴,未及時發現并修改安全技術措施中存在的內容不全問題;對安全技術措施編制、審批工作監督檢查不到位,未及時發現安全技術措施中存在的內容不全問題,對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分。
       6.楊家旺,中共黨員,范各莊礦業分公司掘進二區安全副區長,負責本單位安全管理工作。安全監督檢查工作有漏洞,未及時發現并制止在危險區域作業的不安全行為,對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分。
       7.韓立兵,中共黨員,范各莊礦業分公司掘進二區區長,負責本單位全面管理工作,是安全生產第一責任人。安全管理工作不到位。致使現場安全管理人員未盯住重點工作部位,沒有及時制止打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及未采取防止迎頭煤壁片幫措施的不安全行為;現場安全隱患排查治理工作有疏漏,至事故發生時未發現打錨桿眼過程中存在的未嚴格執行敲幫問頂制度及迎頭煤壁片幫等安全隱患;安全監督檢查工作有漏洞,未及時發現并制止在危險區域作業的不安全行為等問題,對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政撤職處分。
       8.韓春嶺,中共黨員,范各莊礦業分公司掘進二區黨支部書記,負責掘進二區員工安全教育工作,是員工安全教育的第一責任人。職工安全教育不到位。職工安全意識差,缺乏危險辨識能力,自主保安和相互保安工作落實不到位,對事故的發生負主要領導責任。按照管理權限,建議開灤(集團)有限責任公司黨委依據《中國共產黨紀律處分條例》的相關規定,給予撤銷黨內職務處分。
       9.李澤福,群眾,范各莊礦業分公司安全管理部安管員,負責掘進二區日常安全檢查工作。安全監督檢查工作不到位,未及時發現并制止在危險區域作業的不安全行為等安全隱患,對本次事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
      10.閻立宏,中共黨員,范各莊礦業分公司生產技術部掘進室管段工程師。負責掘進二區作業規程、安全技術措施審批工作。作業規程審批把關不嚴,未及時發現并修改安全技術措施中存在的內容不全問題。對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
      11.劉國生,中共黨員,范各莊礦業分公司規劃兼掘進副總工程師,負責公司掘進區安全技術管理工作。對掘進二區技術管理工作領導不力;作業規程審批把關不嚴,未及時發現并修改安全技術措施中存在的內容不全問題。對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記過處分。
      12.王曉輝,中共黨員,范各莊礦業分公司副經理,分管生產準備工作。對掘進二區安全生產工作領導不力,對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定,建議給予行政撤職處分。
      13.喬曉純,中共黨員,范各莊礦業分公司經理,負責公司全面管理工作。對安全生產工作領導不力,對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定,建議給予行政降級處分;依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,并處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
      14.楊喜民,中共黨員,范各莊礦業分公司黨委書記,負責公司安全宣傳教育工作,按照 “黨政同責、一崗雙責”原則,與公司經理共同承擔安全生產領導責任,履行安全生產職責。對安全管理工作及各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力,對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定,建議給予行政降級處分;依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,并處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
按照管理權限,建議開灤(集團)有限責任公司黨委依據《中國共產黨紀律處分條例》的相關規定,給予上述有關人員相應黨紀處分。
       (二)對責任單位的處理建議
         范各莊礦業分公司發生一起死亡一人的責任事故,依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,建議給予該公司三十五萬元罰款的行政處罰。
        六、事故防范和整改措施
      (一)范各莊礦業分公司要迅速開展反事故活動,“舉一反三”, 認真開展安全生產大檢查活動,加大安全風險辨識管控力度,全面排查現場各生產環節的風險和隱患,將隱患消除在萌芽狀態,確保風險可控。
      (二)強化現場安全管理。一是加強現場管理人員培訓,提高責任意識和履職能力,把好現場每個施工環節的安全確認關;盯住重點工作部位,嚴格落實有關安全管理規定和規程措施要求。二是加強現場安全監督檢查工作,確保安全檢查工作覆蓋各個生產環節,不留死角。
     (三)加強技術管理工作。立即對在用的規程、措施集中進行一次全面的檢查和補充完善,確保其內容全面、具體、具有可操作性和針對性;針對掘進工作面迎頭煤巖壁管理,制定、落實切實可行的安全技術措施,確保施工安全;強化技術人員業務培訓,嚴格履行作業規程的編制、審批職責;不斷提高技術人員責任意識和業務能力,確保規程、措施在現場得到有效落實。
    (四)嚴格安全教育和培訓工作,加大“三大規程”學習貫徹力度,全面提高職工安全意識和危險預知、危害辨識能力,充分發揮現場作業人員的自主保安和相互保安作用,確保安全生產。
      附件:1.傷亡人員登記表
姓名 性別 年齡 文化程度 籍  貫 入礦時間 工種 安全教育 傷害程度 受傷部位 死亡原因
岳紅剛 43 中技 唐山市古冶區范各莊鎮前岳村 2002年 掘砌工 三大規程 死亡 胸、腹部 外力作用致器官損傷
        2.事故現場示意圖,見附圖。
        3.唐山市公安局物證鑒定所法醫病理鑒定書(冀唐公物鑒法醫字〔2019〕[334]號)。
     4.范各莊礦業分公司“3·11”事故調查組成員名單及簽字。
 
 
                                                                                                                 開灤能源化工股份有限公司
                                                                                                          范各莊礦業分公司“3·11”事故調查調查組
                                                                                                                          2019年3月26日
 
 
 
 
 
 

 
作者:高偉 (責任編輯:wl)
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