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河北煤礦安全監察局

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開灤能源化工股份有限公司呂家坨礦業分公司“2.19”觸電死亡事故調查報告

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 開灤能源化工股份有限公司呂家坨礦業分公司“2.19”觸電死亡事故調查報告
  
事故調查組
 
二○一七年四月十三日
 

  2017年2月19日17時50許,開灤能源化工股份有限公司呂家坨礦業分公司(以下簡稱呂家坨礦業公司)井下-800三采配電室內發生一起觸電事故,死亡1人,直接經濟損失69.01萬元。
  事故發生后,呂家坨礦業公司按照規定程序和時限于2017年2月19日19時55分向河北煤礦安全監察局冀東監察分局、唐山市安全生產監督管理局等有關部門報告了事故。接報后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號)的規定,河北煤礦安全監察局冀東監察分局會同唐山市安全生產監督管理局、唐山市監察局、唐山市公安局開灤分局、唐山市總工會等部門有關人員及時趕赴事故現場,成立了事故調查組,同時邀請了唐山市人民檢察院派人參加了事故調查。調查組通過三次現場勘察、調查取證和技術分析,查明了事故經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下:
  一、事故單位概況
  (一)開灤(集團)有限責任公司概況
  開灤(集團)有限責任公司前身是開灤礦務局,始建于1878年,是國有重點煤炭企業,隸屬于河北省國有資產管理委員會管理。目前公司核定生產能力為9000萬噸/年,在冊職工近7萬人,資產總額逾七百億元,是國有特大型企業。公司下屬六個二級煤炭生產分公司,即開灤能源化工股份有限公司、開灤集團煤業分公司、開灤集團蔚州礦業分公司、開灤集團內蒙古公司、開灤集團新疆公司、開灤集團承德興隆礦業有限責任公司。
  (二)呂家坨礦業公司基本情況
  呂家坨礦業公司隸屬于開灤集團公司旗下的開灤能源化工股份有限公司,原由波蘭設計,是一座設計能力為150萬噸/年的大型水采礦井,礦井位于唐山市古冶區境內,西距唐山市區18km,北距古冶9km。2004年6月份,采煤工藝實現了由水采向綜采的整體轉型,經過系統改造和設備升級,目前核定生產能力330萬噸/年。
  礦井采用立井多水平集中大巷上山開拓,煤層群聯合開采,主要井巷布置在煤層群最下可采煤層(12煤層)底板以下,采區從水平大巷開拓平、斜石門貫通各可采煤層。目前礦井共有-600、-800、-950三個水平,生產集中在-800、-950水平。開采順序為自上而下;采煤方法為綜合機械化采煤,開采方式為走向長壁、后退式開采;一次采全高,采用自然垮落法管理頂板。
  呂家坨礦業公司2016年全礦井絕對瓦斯涌出量為11.513m3/min,相對涌出量為1.874m3/t,礦井屬于低瓦斯礦井,建有完善的通風、排水、提升、運輸、供電、監測監控等生產系統。
  呂家坨礦業公司為一級質量標準化礦井,各種證照齊全有效;各級管理人員均按規定經過了安全資格培訓,取得了安全資格證書;礦井安全管理機構健全,配備了42名專職安全檢查員。
  (三)事故地點概況
  -800三采配電室位于礦井-800水平大巷三采區附近,硐室布置于12煤層底板巖石中,與-800大巷標高基本相同。-800三采配電室內設有7臺6kV高壓隔爆開關、20臺6kV礦用一般型高壓開關柜、7臺移動變壓器、20臺低壓饋電開關、2臺照明綜保、1臺隔爆型交換機和1臺安全監控分站。-800三采配電室6kV高壓采用單母線分段方式結線,電源分別取自-800中央變電所和-950五采皮帶變電所。主要承擔503-2皮帶、-950三采皮帶、-950首采皮帶、6191風專動力、瓦斯泵、6191工作面配電點等負荷,其設施、設備均完好。
  按呂家坨礦業公司規定,每季度對采區配電室內高、低壓開關進行檢修一次,對高壓部分檢修包括:一是高低壓停、送電操作;二是6kV高壓開關柜(高爆開關)斷路器、手車隔離開關、母線與支線、熔斷器、互感器、操作機構、接地極、查看高壓開關與高爆的整定值、保護裝置及外觀完好等情況。
  因-800三采配電室供電范圍較大,涉及多處生產用電,因此檢修時采用分1、2段交替停、送電方式,1、2段之間由一臺1-2開關柜聯絡。事故當班安排檢修第1段高壓開關柜和第1段低壓饋電開關。
  呂家坨礦業公司救護隊搶險后在地板上留下的傷者位置顯示:機電科副班長吳勁松斜倒在8319號PT柜和8310號進線柜后方的電纜溝蓋板上。
   二、事故發生經過和事故救援情況
  (一)事故發生經過
  2017年2月18日,呂家坨礦業公司機電科組長楊佐慶編制了檢修-800三采配電室1段母線及1段低壓設備停送電工作票,副班長吳勁松審閱后按規定程序進行了審批。
  2017年2月19日兩點班,根據呂家坨礦業公司批準的配電室周期檢修安排:呂家坨礦業公司機電科副班長吳勁松帶領組長楊佐慶、員工張宏偉、王玉民、李晨生、張立志、楊青宙共7人檢修-800三采配電室1、2段高壓母線和低壓開關。按照停送電工作票安排,8319號PT開關柜未列入1段高壓母線檢修范圍。
  15:30左右,7人乘井下人車到-800三采配電室,副班長吳勁松開始布置檢修工作,說明了檢修范圍和時間17:00-19:00檢修-800三采1段高壓開關母線和低壓開關,19:00-21:00,檢修-800三采2段高壓開關母線和低壓開關。
  安排楊佐慶、王玉民、楊青宙檢修高壓開關母線,安排張宏偉、張立志檢修配電室低壓開關。要求檢修1段高壓開關母線時,只能打開8311至8310號開關柜后上蓋,后下蓋不打開。
  布置完工作后,吳勁松讓大家先吃飯。吃完飯后吳勁松帶領李晨生去-950首采皮帶配電室按倒閘操作票和第二種停送電工作票的工作程序進行倒閘。在首采倒完閘后,吳勁松在首采皮帶配電室打電話通知楊佐慶可以停電了。楊佐慶指揮王玉民在-800三采配電室停電操作。停好電后對1段高壓母線進行驗電、放電、封地、設置警戒線,開始檢修。17:25左右,吳勁松和李晨生回到三采配電室。1段高壓母線檢修完畢后,吳勁松進行檢查,無問題后安排楊佐慶、王玉民、楊青宙開始恢復檢修完畢的高壓開關后蓋。17:50左右,吳勁松在高壓開關后方突然倒地,楊佐慶、王玉民、楊青宙聽見“哐當”一聲。楊佐慶立刻上前查看,發現吳勁松仰面倒在8319號PT柜和8310號進線柜后方的電纜溝蓋板上并伴有呻吟聲,意識到吳勁松可能觸電,大家上前對吳勁松進行搶救,掐人中和人工呼吸。同時張宏偉匯報機電科調度站要救護隊。張宏偉打電話后到現場發現8319號PT柜后上蓋打開著,由于PT柜下口帶電,張宏偉認為危險,怕搶救人員觸碰發生事故,于是張宏偉將PT柜后上蓋蓋上并緊好螺絲。現場人員不間斷輪流對吳勁松進行人工呼吸。
  (二)事故救援經過
  呂家坨礦業公司救護中隊值班室17:58接調度室唱榮勃通知,-800三采配電室有一名電擊傷員,命令救護隊迅速出動救援(呂家坨礦業公司調度室在命令救護隊出動的同時,請求開灤總醫院林西醫院立即啟動救援預案進行現場救援)。救護中隊帶班隊長許俊青迅速帶領值班小隊攜帶相關裝備17:58出動,18:02到達-800下井口,18:11到達車場乘車,18:32到達-800三采車場,18:33到達-800三采配電室現場,發現被電擊傷員仰臥在8319號PT柜和8310號進線柜后方的電纜溝蓋板上,頭朝里,腳朝外。許俊青立即對被電擊傷員進行檢查,其神智、呼吸、脈搏、血壓無,瞳孔擴散放大,雙手有電擊痕跡,立即對其進行心肺復蘇、抗休克處理,直至19:42醫生到達現場接手進行檢查搶救。19:54在醫生指導下邊向外運邊搶救,19:56到達三采車場,20:28到達-800下井口,20:32到達-800上井口,此時開灤總醫院林西醫院救護車已經在上井口等候,  20:33將其抬運至醫院救護車,20:54到達林西醫院做進一步搶救,21:45經搶救無效,醫生宣布吳勁松死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
  (一)人員傷亡情況
  事故造成一人(吳勁松)死亡。
  (二)直接經濟損失
  本次事故共造成直接經濟損失69.01萬元。其中:一次性工亡補助金62.39萬元,喪葬補助金2.62萬元,處理事故的事務性費用3.00萬元,現場搶救費用1.00萬元。
  四、生產安全事故應急處置評估
  呂家坨礦業公司“2.19”事故發生后,公司立即啟動了應急預案,通知了公司救護隊下井救援,同時向公司有關領導進行了匯報。公司主要負責人接到事故匯報后及時向有關部門報告了事故。
  在本次事故救援過程中,現場人員處置得當,救護隊出動迅速、及時,應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防范次生事故等措施落實到位。
  本次救援體現了呂家坨礦業公司應急管理規章制度健全,執行得力,編制的應急預案切合實際,培訓、演練到位。
  本次應急救援工作整改建議:井下發生生產安全事故后,現場人員應按照應急預案要求,直接向公司調度室進行匯報。
  五、事故發生的原因和事故性質
  (一)事故原因
  1.直接原因
  -800三采配電室8319PT柜內的控制變壓器,電源取自8310柜下口電源側。檢修時,8310柜電源未停電,8319PT柜控制變壓器接線柱處于帶電狀態。吳勁松清掃8319PT柜時碰觸帶電部位,導致發生事故。
  2.間接原因
  (1)現場人員違章作業。-800三采配電室檢修負責人為現場組長楊佐慶,檢修范圍由組長在停送電工作票中確定。檢修前,現場副班長吳勁松未認真審閱停送電工作票,未能準確掌握停電范圍。從-950首采倒閘回來后,在不了解工作進程情況下,盲目打開8319PT柜后上蓋,清掃PT柜控制變壓器接線柱時碰觸帶電部位,造成事故。
  (2)設備檢修的安全管理不到位。一是-800三采配電室檢修只由現場組長隨意確定檢修1、2段高壓開關母線的停送電范圍;二是此次檢修的停送電工作票規定,參加檢修人員共6人,班長未列入其中,停送電工作票中的安全措施未按規定進行貫徹;三是各級領導對-800三采配電室檢修工作重視不夠,未安排有關管技人員盯在現場;四是公司對機電科的安全管理薄弱,致機電科在-800三采配電室檢修方面出現了諸多漏洞。
  (3)技術管理有漏洞。雖然機電科編制了井下配電室高、低壓電氣設備檢修安全技術措施,但缺乏可操作性。-800三采配電室檢修未制定有針對性的安全技術措施,埋下了事故隱患。
  (4)安全教育和培訓不到位。員工安全意識差,危險預知、危害辨識能力不強;現場其他人員未及時提醒和制止班長的違章行為,現場作業人員未做好自主保安和相互保安。
  (二)事故性質
  經事故調查組對事故原因的調查分析,認定此事故是一起責任事故。
  六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
  通過對事故的調查分析,事故調查組提出如下責任認定和處理建議:
  (一)對事故有關責任人員的責任認定及處理建議
  1.吳勁松,群眾,呂家坨礦業公司機電科副班長。在2017年2月19日兩點班-800三采配電室電氣檢修工作中,未認真審閱停送電工作票,未能準確掌握停電范圍。從-950首采倒閘回來后,在不了解工作進程情況下,盲目打開8319PT柜后上蓋,清掃PT柜控制變壓器接線柱時接觸帶電部位,造成事故。是事故的直接責任者。鑒于其在事故中死亡,建議免予責任追究。
  2.楊佐慶,群眾,呂家坨礦業公司機電科組長。當班停送電工作票的編制人,未及時提醒和制止副班長吳勁松的違章行為,對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規定,建議給予2千元罰款的行政處罰。
  3.王玉民,群眾,呂家坨礦業公司機電科工人。2017年2月19日兩點班-800三采配電室檢修作業負責停送電作業的操作者,負責高壓母線檢修作業,未及時提醒和制止副班長吳勁松的違章行為,對事故的發生負主要責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規定,建議給予1千元罰款的行政處罰。
  4.楊青宙,呂家坨礦業分公司機電科工人。事故當班檢修高壓側工作現場操作人員,未及時提醒和制止副班長吳勁松的違章行為,對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項之規定,建議給予1千元罰款的行政處罰。
  5.劉超,群眾,呂家坨礦業公司機電機科供電技術員。負責規程措施編制、檢修計劃安排、停電票審核等技術管理工作。編制的井下配電室高、低壓電氣設備檢修安全技術措施缺乏可操作性。-800三采配電室檢修未制定有針對性的安全技術措施,埋下了事故隱患。對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分。
  6.王坤,中共黨員,呂家坨礦業公司機電機科技術副科長,負責規程措施審批工作。審批的井下配電室高、低壓電氣設備檢修安全技術措施缺乏可操作性。-800三采配電室檢修未制定有針對性的安全技術措施,埋下了事故隱患。對事故的發生負主要責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政降級處分。
  7.唐沖,群眾,呂家坨礦業公司機電科安全副科長,負責機電科的安全管理工作。機電科的安全管理薄弱,-800三采配電室檢修中出現了諸多漏洞,對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
  8.于偉平,中共黨員,呂家坨礦業公司機電科科長。負責本單位全面安全管理工作,是安全生產第一責任人。對-800三采配電室檢修工作管理不到位,造成現場組長隨意確定檢修1、2段高壓開關母線的停送電范圍;對-800三采配電室檢修工作重視不夠,未安排有關管技人員盯在現場。對事故的發生負主要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政撤職處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》的相關規定,建議給予黨內警告處分。
  9.桑景玉,中共黨員,呂家坨礦業公司機電科黨支部書記。負責本單位安全教育工作,是員工安全教育的第一責任人。安全教育和培訓不到位,致使員工安全意識差,危險預知、危害辨識能力不強,現場作業人員未做好自主保安和相互保安,對事故的發生負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》的相關規定,建議給予撤銷黨內職務處分。
  10.楊建國,群眾,呂家坨礦業公司機電管理部主管工程師。負責呂家坨礦業公司機電技術措施的審批工作。審批的井下配電室高、低壓電氣設備檢修安全技術措施缺乏可操作性。-800三采配電室檢修未制定有針對性的安全技術措施,埋下了事故隱患,對事故的發生負主要領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
  11.雙永順,中共黨員,呂家坨礦業公司機電副總工程師。負責公司機電專業技術管理工作。對機電檢修技術管理不到位,-800三采配電室檢修未制定有針對性的安全技術措施失察,對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予行政記大過處分。
  12.佟占生,中共黨員,呂家坨礦業公司機電副經理。負責分管公司的機電管理工作。對所分管的機電科安全管理不力,致使機電科安全管理薄弱,對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定,建議給予行政撤職處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》的相關規定,建議給予黨內警告處分。
  13.許景存,中共黨員,呂家坨礦業公司經理。負責公司全面管理工作,是公司安全生產第一責任人。對安全生產工作領導不力,對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第(一)項之規定,建議給予行政降級處分,并處上一年年收入30%的罰款。
  14.司國棟,中共黨員,呂家坨礦業公司黨委書記。負責公司安全宣傳教育工作。按照 “黨政同責、一崗雙責”原則,與公司經理共同承擔安全生產領導責任,履行安全生產職責。對安全管理工作及各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力,對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第   (七)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第(一)項之規定,建議給予行政降級處分,并處上一年年收入30%的罰款。
  (二)對事故責任單位實施行政處罰的建議
  呂家坨礦業公司發生一起死亡1人的責任事故,依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,建議對該公司處25萬元的罰款。
  七、事故防范和整改措施
  (一)呂家坨礦業公司迅速組織開展“安全思想、現場管理、工作方法、行為管控、設備設施、現場隱患、工作作風”七個方面反思查擺治理活動,全方位堵塞安全管理漏洞,確保安全生產。
  (二)強化現場安全管理。一是加強班隊長的培訓,提高現場管理人員的履職能力,把好現場每個施工環節的安全確認關;盯住重點工作部位,嚴格落實有關安全管理規定和規程措施要求。二是加強現場安全監督檢查工作,安全檢查人員要認真檢查,覆蓋各個工作環節,不出疏漏,杜絕違章作業行為。
  (三)加強技術管理工作。對各種工程要制定有針對性的安全技術措施并貫徹到每一個操作人員,確保施工安全;強化技術人員業務培訓,不斷提高技術人員技術水平;嚴格履行作業規程的編制、審批職責,確保規程、措施有效指導安全生產工作。
  (四)嚴格安全教育和培訓工作,加大“三大規程”學習貫徹力度,全面提高職工安全意識和危險預知、危害辨識能力,充分發揮現場作業人員的自主保安和相互保安作用,確保安全生產。
 
 
   附件:
  1.傷亡人員登記表
  2.呂家坨礦業公司“2.19”觸電死亡事故現場示意圖。
  3.唐山市公安局物證鑒定所法醫病理分析意見書(冀唐公物鑒法病字[2017]317號)。
  4.呂家坨礦業公司“2.19”觸電死亡事故調查組成員名單。
 
 
呂家坨礦業公司“2.19”觸電死亡事故調查組 
                        2017年4月13日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件1:傷亡人員登記表
 
姓名 性別 年齡 文化
程度
籍貫 入礦 時間 工種 安全教育 傷害程度 受傷
部位
死亡原因
吳勁松 49 初中 河北唐山 1988年 副班長 三大規程 死亡 電擊 電擊
 
 
 
 
作者:高偉 (責任編輯:sjs)
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